Formulaire d’inscription MMPJ

Inscrivez vos enfants à MARKEN MARC PRODUCTION JEUNESSE pour qu'ils puissent participer à la "Découverte des métiers de l'art" avec Mme Marie HOURIEZ et toute son équipe à Amiens en France.

RAPPEL

Chers Parents ou Tuteurs légaux,

Pour des raisons d’organisation en interne, je vous demande de bien vouloir compléter une fiche par enfant et par activité.

Je rappelle que vos enfants doivent être propre et avoir de 3 à 17 ans, et que vos enfants doivent réellement vouloir venir aux activités que je propose, car, je ne suis en rien une Nourrice agréée.

Merci d’avance à vous.

Mme Marie HOURIEZ

Votre prénom et votre nom (ex : Marie HOURIEZ)

Votre civilité(obligatoire)

Mme (Madame)

M. (Monsieur)

T. (Transgenre)

Votre adresse – ligne 1 (ex : 81 rue de l'Offrande)

Votre adresse – ligne 2 (ex : Appt 31)

Votre adresse – ligne 3 (ex : 80 000 Amiens – France)

Votre numéro de téléphone (ex : 06 49 15 12 02)

Votre adresse e-mail (ex : markenmarcproductionjeunesse@yahoo.com)

Activité que vous souhaitez pour votre enfant(obligatoire)

Lundi : de 12h30 à 13h30 : Consultation sophrologie enfants, pré-ados et ados

Mardi : de 12h30 à 13h30 : Consultation sophrologie enfants, pré-ados et ados

Mercredi : de 12h30 à 13h30 : Consultation sophrologie enfants, pré-ados et ados

Mercredi : -> de 14h00 à 17h30 : Atelier « Club photo » du « FAN CLUB LL »

Jeudi : de 12h30 à 13h30 : Consultation sophrologie enfants, pré-ados et ados

Autre activité (car vacances scolaires)

Si autre activité, laquelle et quel jour (ex : mardi de 8h30 à 12h00 : Atelier « Découverte des métiers de la photo »)

Date que vous souhaitez réserver pour votre enfant (AAAA-MM-JJ)

Prénom de votre enfant (ex : Alice)

Nom de votre enfant (ex : CAPLAIN-HOURIEZ)

Age de votre enfant (ex : 3 ans)

Photocopie (doc 1) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Ma carte d'identité recto-verso à jour

Photocopie (doc 2) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Mon justificatif de domicile de moins de 3 mois

Photocopie (doc 3) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Une attestation médicale de l'état de santé de mon enfant de moins de 12 jours

Photocopie (doc 4) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Mon autorisation de droit à l'image sur tout support pour mon enfant

Photocopie (doc 5) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Mon autorisation de droit au soin d'urgence de votre personne pour mon enfant

Photocopie (doc 6) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Une lettre d'information sur le régime alimentaire et les allergies de mon enfant

Photocopie (doc 7) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Mon attestation d'assurance civile couvrant aussi mon enfant

Photocopie (doc 8) que je vous transmets par mail sous 48h(obligatoire)

Mon autorisation de droit de sortir pour mon enfant lors des activités

Autre personne à contacter en cas d'urgence pour mon enfant

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence pour mon enfant

Je confirme régler la facture que je recevrais pour mon enfant dans un délai de 72h à sa réception(obligatoire)

Oui, je confirme régler la facture 7 jours avant la date de prise en charge de mon enfant

Autre(s) informations que je souhaite transmettre

Je souhaite un devis pour plusieurs enfants et plusieurs jours(obligatoire)

Oui, et je souhaite être appeler à ce sujet par téléphone pour en discuter

Non

Si oui…quand ?…(obligatoire)

Un matin entre 9h et 12h

Un midi entre 12h et 15h

Un après-midi entre 15h et 18h

Un soir entre 18h et 21h

Je confirme l'exactitude des informations que je vous transmets par ce formulaire(obligatoire)

Oui, je confirme être totalement responsable des informations de ce formulaire

La directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil vise à harmoniser la protection des libertés et droits fondamentaux des personnes physiques en ce qui concerne les activités de traitement et à assurer le libre flux des données à caractère personnel entre les États membres. Pour cette raison, nous ne partageons pas, ne revendons pas et ne conservons aucune de vos données ! Le règlement général sur la protection des données – RGPD

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